无创呼吸机(BiPAP)在急性左心衰中的应用

摘要：目的评价双水平正压无创通气(BiPAP)救治急性左心衰的临床疗效。方法对42例急性左心衰患者，在常规药物抗心衰治疗基础上联用BiPAP呼吸机面罩正压通气治疗，测定动脉血pH、PaO₂、SaO₂、PaCO₂，观察血压、心率、呼吸及临床症状，并进行相关分析。同时与42例常规药物治疗组相对照。结果  治疗组显效率为47.62%，明显高于对照组(P<0.05)；且总有效率为78.57%，明显高于对照组的38.10% (P<0.05)。结论 急性左心衰竭患者同时应用呼吸机结合常规药物治疗较之单纯药物治疗效果显著，值得临床推广运用。

关键词：急性左心衰；双水平正压无创通气；临床疗效

The curative effect on acute left heart failure with BiPAP breathing machine

Abstract Objective: To evaluate the therapeutic effects of bi-level positive airway pressure for acute left heart failure. Methods: 42 patients with acute left heart failure  were received therapy in combination with bi-level positive airway pressure and traditional treatment ,and compared the curative effect with those of 42 cases of acute left heart failure with traditional treatment Results: bi-level positive airway pressure can increase the rate of excellence and effective power on the curative effect of acute left heart failure (P<0.05 vs control group) Conclusion: It is suggested that the approach on therapy in combination with bi-level positive airway pressure and traditional treatment has a good effect for the patients with acute left heart failure.

Keywords  acute left heart failure, bi-level positive airway pressure, curative effect

呼吸机在呼吸系统危重症救治中发挥了巨大的作用，然而，所有机械通气均存在对循环的影响，即回心血量减少，心排量降低，严重时导致血压下降。近年来，这种被认为是负面作用的机制，却对急性左心衰具有一定的治疗作用。有研究认为无创机械通气有利于急性左心衰的缓解，对提高抢救危重心衰患者的成功率有重要价值^[1]。我们从2003年6月～2006年6月对42例急性左心衰患者，在抗心衰常规药物治疗的同时，用双水平正压无创通气呼吸机面罩式正压通气治疗，取得了较好的疗效，现报告如下

l 资料与方法

1．1 研究对象选取2003年7月～2006年7月我院院前急救中的84例急性左心衰患者，均具有明确的器质性心脏病病史且除外COPD患者，心功能Ⅳ级，神志清楚。治疗组42例，男、女各21例，平均年龄68．34岁，其中冠心病20例，男、女各10例，高血压性心脏病12例，男8例，女4例；风心病6例，男2例，女4例，扩心病4例，均为女性。对照组：42例同期住院急性左心衰竭患者，其年龄、病种、症状体征、合并肺部感染情况及动脉血气等指标均与BiPAP组相近似，有可比性。

1．2 方法  82例患者随机分为两组，即治疗组和对照组，两组均给予常规药物治疗，常规药物治疗包括体位、吸氧、吗啡、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄、氨茶碱等。BiPAP组患者在常规治疗的同时加用BiPAP呼吸机面罩正压通气治疗。呼吸机采用美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机(S／T～D一20型)，呼吸模式(S／T)：吸气压8～16cmH₂O，呼气压4～8cmH₂O，氧流量5～8 L／min。持续应用至病情好转，并据病情适当调整吸气压、呼气压以及氧流量，并密切观察治疗前后临床症状及体征，记录心率、血压、呼吸频率、呼吸困难程度、两肺哮呜音及湿性罗音。治疗前后分别检测动脉血气1次。

1．3 疗效评定标准 显效：呼吸困难、两肺哮呜音和湿性罗音均消失或显著减轻。心率、呼吸、血压、PaO₂、SaO₂恢复正常。有效：上述临床症状和体征减轻，Pa O₂、SaO₂增高或接近正常。无效：未达到有效标准。

1．4 统计学分析  应用SPSS12.0统计分析软件对数据进行处理;计量资料以χ²检验或校正χ²检验;计数资料以t检验或t′检验,P<0.05为有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗疗效比较  从下表可见，虽然治疗组治疗有效率与对照组相比，无明显差异(P>0.05)，但是治疗显效率为47.62%，明显高于对照组(P<0.05)；且总有效率为78.57%，明显高于对照组的38.10% (P<0.05)；说明急性左心衰患者同时应用呼吸机及常规药物治疗较之单纯药物治疗效果显著。（具体见表1）

表1   两组患者治疗疗效比较

3 讨论：

急性左心衰是内科常见危重症，其主要症状是缺氧。因此，迅速有效地纠正缺氧是抢救急性左心衰的关键，机械通气可迅速纠正低氧血症。近年来，随着无创呼吸机的广泛应用，对患者早期采用无创呼吸机正压给氧已成为基本治疗原则．合理应用无创机械通气治疗可使患者短期内SaO₂升至生理水平，纠正低氧血症，避免气管插管，缩短住院时间，降低病死率^[1~3]。最常用通气模式为持续气道正压(CPAP)通气和双水平气道正压(BIPAP)机械通气^[3]。

而双水平气道正压无创呼吸机通过管道、鼻面罩与患者相连，通过患者的吸气触发，吸气时给予一定的压力，使患者吸气省力，呼气时提供一较低正压，防止肺泡萎陷，从而改善通气，增加氧合，有利于改善缺氧及排出二氧化碳，纠正呼衰，缓解呼吸肌疲劳。同时，功能残气量增加，使心脏前负荷降低有利于心衰的纠正。无创通气机具有创伤小，操作简便，不影响患者正常进食、言语、排痰功能，保持了上气道温湿化功能，易于护理及被患者和家属接受，呼吸机相关性肺炎发生少，费用低等优点，已受到广泛重视，其适应证不断扩大，越来越多应用于临床治疗及抢救中，发挥其作用。无创正压通气可减少患者呼吸肌做工，增加肺泡内压，使肺泡内渗出减少，改善肺氧和功能，同时减少静脉血回流，使左心前负荷也减轻，从而缓解心衰症状。双水平无创正压通气实质相当于压力支持+呼气末正压．其改善左心衰的机制为^[1~3]：(1)双向正压通气使胸腔负压下降，甚至为正压．使左心室跨壁压下降，而跨壁压实质为心室后负荷。即后负荷降低；(2)胸内正压作用减少回心血量。减轻脏前负荷；(3)前后负荷的下降使心肌张力降低。改善冠状动脉血供．心肌供氧增加；(4)左心衰导致肺泡和肺间质水肿，气道正压增加使肺泡内压和肺间质静水压提高．有利于肺泡和间质液流入血管腔，改善气体交换；(5)扩张陷闭肺泡。消除分流，增加功能残气量和肺组织顺应性，减轻通气与血流灌注比例失调，提高氧分压；(6)减轻呼吸肌作功．降低耗氧量。本组资料显示．双水平无创正压通气对抢救危重急性左心衰疗效显著。有较大的推广应用价值。但我们也注意到过高的气道正压会增加心脏负担，不利于心源性休克的纠正，而过低则临床疗效受限。故治疗过程中强调适当的通气策略：1）吸气压以6-15 cmH₂O，呼气压以0～6 cmH₂O为宜；2）呼吸机给氧流速宜先高后低，先予高流速吸氧l0～20 L／min(双路给氧)，临床情况改善后可在监测指端血氧饱和度情况下迅速调低吸人氧流速，以≤5 L／min为宜，因氧的弥散较快，在合适的呼气压力下，较低浓度吸氧即能使动脉血氧饱和度≥90％；3）机械通气过程中的心理治疗也非常重要，要将机械通气的重要性和如何配合才能达到最佳效果等情况告知患者本人，使其能正确对待因使用鼻(面)罩所导致的程度不一的憋闷、幽闭感等不适，以便顺利度过这段不适期，一般经过0．5～lh治疗，患者感受到机械通气所带来的各种症状的改善，获益远大于由此伴随的不适感时，患者即能主动配合后续治疗。目前公认的^[4]，双水平气道正压通气呼吸机应用指征如下：(1)重度急性左心衰竭；(2)经常规治疗及鼻导管或面罩吸氧后症状仍不能缓解者；(3)原无呼吸系统疾病，就诊时动脉血气分析达到急性呼吸衰竭标准；(4)具备咳痰能力，有自主呼吸且较稳定。同时，在使用双水平气道正压通气治疗时应注意以下事项：① 适应征明确；② 吸气压力15～20 cm H₂O，不超过30cm H₂O。③PEEP压力波动于5～10 cm H₂O；④若患者用无创通气半小时以上症状无缓解，SaO₂不升高，应停用无创通气^[4]。

综上所述，BiPAP呼吸机辅助通气治疗可使左心衰竭病人的动脉血氧饱和度和血氧分压迅速而显著提高，临床症状明显改善，是治疗急性左心衰竭快速而有效的辅助方法。故对于经常规利尿、血管活性药物和正性肌力药物治疗效果不理想的重度左心衰竭病人应及时采用BiPAP呼吸机辅助通气治疗，以获得预期疗效。

参考文献：

 [ 1 ] 徐志军，祝震，林文成．无创正压通气治疗21例急性左心衰疗效观察[J]．中华急诊医学，2004。11

[ 2 ]王树云，宋志芳，殷娜等．机械通气在心脏疾患中的应用[J]。上海第二医科大学学报，2003，23(增刊)：74—79

[ 3 ]应明英主编.实用危重病监测治疗学.北京:人民卫生出版社,1998:457.
[ 4 ]俞森洋主编.现代机械通气的理论与实践.北京:中国协和医科大学出版社,2000:569.