全胃切除食管粘膜与空肠乳头状吻合术58例报告

【摘要】　目的　减少全胃切除术后食管空肠吻合口并发症,提高生存质量。方法　常规全胃切除并行淋巴结廓清术,食管粘膜延长3～4 cm,与空肠吻合,包埋后食管粘膜自身折叠形成乳头状置入肠腔内,起瓣膜作用。结果　接受治疗的患者58例,恢复顺利,无返流性食管炎、贫血表现,餐中、餐后无不适。结论　食管粘膜与空肠乳头状吻合术,可有效地防止全胃切除术后并发症。
【关键词】　胃癌　　全胃切除术　　吻合术

　　1989年9月至1998年6月,我们在食管胃粘膜吻合置入胃腔术的基础上,对58例全胃切除病例,采用食管粘膜与空肠乳头状吻合术进行消化道重建,效果满意,现报告如下。

临床资料

　　一、一般资料
　　本组58例中,男36例,女22例。年龄32～68岁,平均52岁。其中胃体癌26例,贲门癌18例,皮革胃5例,胃大部分切除术后残胃癌5例,食管下段胃体双源癌2例,食管中段癌并胃窦癌2例。术前均经胃气钡双重造影及胃镜检查确诊。左侧开胸切口42例,左胸腹联合切口16例。根治性全胃切除34例,扩大根治术(包括胰体尾和脾脏切除)10例,部分食管及全胃切除6例,姑息性全胃切除术8例。食管、空肠Roux-Y式吻合术12例,Lahey食管、空肠袢式吻合45例,空肠间置1例。弓上吻合6例,弓下吻合52例。
　　二、手术方法
　　1.常规行全胃切除并行淋巴结廓清术:切断十二指肠,关闭十二指肠残端后荷包包埋,暂不断食管,胃体标本侧残端妥善保护,以防污染,备吻合时牵引用。
　　2.吻合方法:①吻合口后壁肌层固定。食管空肠吻合术在距Treitz韧带40 cm处将空肠袢状提起,Roux-Y吻合及间置空肠术则将其断端拉入胸腔,与食管靠拢。牵拉食管以显示食管后壁,于食管后壁肌层最高点与空肠后壁浆肌层固定3～5针,勿穿透粘膜,缝食管时斜形进针,缝肠壁时酌情荷包缝合1～2针,以减少每针之间空隙;②断食管肌层。于固定线下方0.5～0.8 cm处环形剪断食管肌层,然后将肌层向下剥离,使食管粘膜延长3～4 cm。袢式吻合时切开肠壁,口径与食管粘膜口径对等;③食管粘膜与空肠吻合。先于食管粘膜与空肠两侧角各缝一针作牵引,然后1号丝线作等针距吻合,针距与边距均为0.3～0.5 cm,后壁打结于腔内,前壁打结于腔外。吻合完毕作充气试验,如有泡沫或肠液漏出,则找到漏口斜形缝补打结;④吻合口前壁肌层包埋。将食管前壁肌层与空肠前壁浆肌层间断包埋缝合,使吻合口区食管粘膜折叠后置入空肠腔内2～3 cm。
　　3.代胃贮袋形成(空肠与空肠吻合):袢式吻合时常规行Brours吻合,吻合口要足够大,一般8～12 cm。Roux-Y式吻合时空肠断端斜形切除,以扩大肠腔口径,然后作端侧斜形吻合或侧侧吻合,以增加食物容量。

结　果

　　全部病例术后恢复顺利,无住院死亡病例。21例于术后1个月后不同时期回院复查,行胃镜检查,食管内无胆汁返流,粘膜无炎症表现,镜头进入粘膜吻合区前见一环状收缩区,继续下行,见吻合区粘膜瓣呈扁平闭合状,吹气后该粘膜瓣开放突入肠腔,镜头通过吻合口顺利,起到了人工贲门瓣作用,顺向性好。术后1～3个月行上消化道X线钡餐检查,观察人工贲门瓣功能,见钡剂通过吻合区前,稍作停留,即顺利通过粘膜瓣区,取头低足高位,钡剂不能返流入食管,显示良好的抗返流屏障。

讨　论

　　与以往全胃切除术常规吻合法相比,本法具有以下优点。
　　一、食管粘膜与空肠吻合,切缘对合好。本术式全部吻合过程均在直视下将食管粘膜与空肠全层整齐对合,吻合确切。吻合区组织层次少,无粘膜回缩及粘膜缺损现象。浆肌层包埋后,吻合口飘浮状置入肠腔内呈低张密闭状态,血供良好,愈合周期缩短,可使吻合口早期愈合。而传统的全层术式,吻合区肌层较厚,柔软度不一致,显露受限,缝合时常因食管粘膜回缩,造成食管粘膜漏缝,或因食管肌层嵌顿于吻合口,造成局部粘膜缺损,因消化液浸渍引起穿孔,致吻合口瘘。
　　二、该方法包埋容易、确切。因食管粘膜柔软,塑形好,包埋时食管粘膜返折使吻合口极易进入肠腔。传统吻合方法因组织层次多,包埋困难,常因勉强的包埋形成包块状。此外因肠腔细小,袢式吻合则须使输入端及输出端空肠呈U字形包埋于食管两侧,使吻合口正对肠壁,食物通过吻合口时则受到顶撞,引起吞咽不适。食管空肠对端吻合则因肠腔细小,常不能套入空肠腔内,即使套入成功,近期内因其弹性收缩,极易引起局部血供不良,充血水肿,从而增加瘘及狭窄的机会。
　　三、抗返流机制好。传统的袢式空肠代胃+Brouns吻合,返流性食管炎高达31%［2］,而本组均未见发生。食管空肠吻合后,食管粘膜自身折叠呈乳头状置入空肠腔内,形成一在剖面观看类似贲门叶片瓣的结构,具有明显的抗返流作用。另外在吻合口区上方因肌层包埋形成一瘢痕收缩环,亦即高压环带区,可避免粘膜瓣反转,进一步防止胃内容物返流,起到了单向活瓣作用。术后X线钡餐透视见吞钡时钡剂在环带区稍作停顿,瞬间即通过吻合口。
　　四、因属粘膜吻合,不会引起吻合口狭窄。
　　五、容量贮袋增大。对袢式吻合者,作Brouns吻合,吻合口约10 cm左右,对Roux-Y吻合者,利用近端空肠斜形或纵形劈开肠壁,然后行端侧斜形吻合,使肠腔容积扩大,增加了进食量,解决了无胃综合征。
　　综上所述,我们认为,经以上吻合方法改进,应用于全胃切除术,在弥补传统全胃切除术消化道重建方面,有其独特优点,效果良好,有临床应用价值。
参考文献
1　王献增,郝宏章,张晓军,等.食管胃粘膜吻合置入胃腔术(附389例报告).中国胸心血管外科临床杂志,1996,3(2)∶82.
2　王家仓,郭建生,王殿昌,等.全胃切除后消化道重建方式的分析(附220例报告).中国肿瘤临床,1995,22∶730.